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PRODAH - Programa de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade - UFRGS

VIDEOGAME PARA O TRATAMENTO DO TDAH É APROVADO PELO FDA

VIDEOGAME PARA O TRATAMENTO DO TDAH É APROVADO PELO FDA

Recentemente o FDA (Food and Drug Administration- organização responsável pela aprovação de tratamentos médicos nos Estados Unidos) aprovou o primeiro videogame capaz de ser usado como tratamento para problemas de saúde.

O EndeavorRX (AKL-T01), jogo produzido pela Akili Interactive, é um jogo mobile que foi autorizado para o tratamento de crianças com TDAH entre 8-12 anos de idade. Essa é uma decisão tomada após 7 anos de estudos para analisar a eficácia do vídeo-game.

Um desses estudos, um ensaio clínico randomizado, publicado no The Lancet Digital Health esse ano, avaliou 857 crianças entre 15 de julho de 2016 e 30 de novembro de 2017. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, um de intervenção com o jogo AKL-T01 e outro de grupo controle. A intervenção no grupo controle foi desenhada para parear o AKL-T01 em expectativa, engajamento e tempo de jogo na forma de um jogo digital, que tinha como alvo domínios cognitivos diferentes do AKL-T01 e não associados primariamente ao TDAH.

A intervenção com o AKL-T01 melhorou significativamente a performance numa medida objetiva de atenção, um teste computacional de atenção (TOVA API), em crianças com TDAH em comparação com o grupo controle. Desfechos secundários como medidas de atenção feitas por pais e médicos não encontraram diferenças entre os grupos. Por conta disso, os pais não devem necessariamente esperar grandes mudanças no comportamento dos filhos.

Efeitos adversos foram encontrados em um número muito pequeno de pacientes (7% no grupo intervenção e 2% no grupo controle). Os mais comuns foram: frustração, dor de cabeça, tontura, reação emocional ou agressão.

Contudo, como os especialistas alertam, não é recomendado que o tratamento habitual do TDAH – medicação e terapia comportamental- seja descontinuado. O vídeo-game seria apenas um adicional, não um substituto.

De acordo com um porta-voz da empresa, o jogo foi aprovado apenas para ser usado 5 dias por semana por até 25 min por dia. É necessário ter prescrição médica e atualmente é preciso se cadastrar em uma lista de espera no site do jogo para adquiri-lo.

Como os pesquisadores escrevem, o AKL-T01 pode ser adicionado ao tratamento habitual com poucos riscos e a natureza digital da intervenção pode ajudar a diminuir a barreira encontrada no acesso das diferentes formas de tratamento comportamental e outras terapias não medicamentosas.

Comentário do Professor Luis Augusto Rohde (PRODAH/HCPA/UFRGS):
Vários outros jogos envolvendo treinamento cognitivo foram testados em TDAH. Os resultados considerados centrais nos estudos prévios foram mudanças em sintomas de TDAH relatados por pais e/ou professores. Vários desses jogos mostraram melhora de funções cognitivas associadas ao TDAH, mas com pouca melhora nos sintomas do transtorno. O mesmo ocorreu com esse novo videogame. A diferença é que os autores promoveram os testes cognitivos a desfechos centrais a serem avaliados e passaram os sintomas do TDAH relatados para desfechos secundários. Assim, mesmo chegando a resultados similares aos de estudos anteriores, puderam dizer que a intervenção foi eficaz para o que consideraram central. Fica a pergunta: Como pais, o que buscam no tratamento do TDAH de seus filhos? Melhora de uma função cognitiva num teste computadorizado ou dos sintomas percebidos no dia a dia? Se a resposta é a segunda, o vídeogame não se mostrou a solução.

Referências:
– A novel digital intervention for actively reducing severity of paediatric ADHD (STARS-ADHD): a randomised controlled trial Prof Scott H Kollins, PhD, Denton J DeLoss, PhD, Elena Cañadas, PhD, Jacqueline Lutz, PhD, Prof Robert L Findling, MD, Prof Richard S E Keefe, PhD et al.
DOI:https://doi.org/10.1016/S2589-7500(20)30017-0
Link: https://www.thelancet.com/journals/landig/article/PIIS2589-7500%2820%2930017-0/fulltext#articleInformation
https://abcnews.go.com/GMA/Wellness/video-game-approved-fda-potentially-children-adhd/story?id=71340522
https://www.theverge.com/2020/6/15/21292267/fda-adhd-video-game-prescription-endeavor-rx-akl-t01-project-evo

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DESCONTINUAR A MEDICAÇÃO DIMINUI LIGEIRAMENTE A QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH.

DESCONTINUAR A MEDICAÇÃO DIMINUI LIGEIRAMENTE A QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH.

Descontinuar a medicação para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes parece estar associada com uma queda pequena, mas estatisticamente significativa, na qualidade de vida, de acordo com os resultados de uma meta-análise e revisão sistemática publicada no Journal of Clinical Psychiatry. O mesmo efeito não foi detectado para pacientes adultos.

Prejuízos funcionais nos relacionamentos interpessoais, na educação e na vida laboral, bem como na qualidade de vida, são comuns em pacientes com TDAH. Contudo, existe pouca evidência da eficácia e da segurança do uso prolongado de medicamentos nessa população.

Para determinar a taxa de risco-benefício do uso prolongado de medicações para o TDAH, Noa Tsujii, MD, PhD do departamento de neurospsiquiatria da Kindai University Faculty of Medicine do Japão, e colaboradores usaram o PubMed, a biblioteca da Cochrane e a base de dados da Embase para identificar estudos que comparavam os desfechos de continuar ou descontinuar a medicação em pacientes com TDAH.

Ao todo, 9 estudos foram incluídos pra análise, com 5 estudos focando em crianças e adolescentes (n=1126 crianças com idade entre  6-17 anos) e 4 em adultos ( n=708 adultos com idades entre 18-65 anos). Enquanto 5 estudos avaliaram qualidade de vida, todos os 9 estudos mediram relapso dos sintomas. Em 5 estudos os pacientes receberam estimulantes, enquanto, nos 4 outros, os pacientes receberam não estimulantes como atomoxetina e guanfacina.

Os pesquisadores encontraram que a qualidade de vida diminui naqueles que descontinuaram a medicação para o TDAH comparado com aqueles que continuam a usar medicação (diferença média padronizada[DMP] 0,19; 95% CI, 0.08-0.30). A análise de subgrupo mostrou que a DMP em crianças e adolescentes com TDAH que descontinuaram a medicação, comparado com aqueles que não descontinuaram, era de 0.21 (05% CI, 0.06-0.36). Na análise de subgrupo dos adultos, os investigadores não encontraram diferença significativa entre aqueles que descontinuaram e aqueles que continuaram com a medicação (DMP, 0.02; 95% CI, -0.46 a 0.50)

Na análise de subgrupo avaliando medicamentos não estimulantes, a queda na qualidade de vida era maior entre aqueles que descontinuaram a medicação comparado com os que continuaram (DMP, 0.21; 95% CI, 0.10-0.32). Contudo, uma análise de subgrupo restrita aos estimulantes não pôde ser conduzida porque apenas um estudo avaliou mudanças na qualidade de vida com estimulantes. Os investigadores encontraram uma taxa de recaida dos sintomas de TDAH estatisticamente significativa (2.86;95% CI, 1.78-4.56) entre aqueles que descontinuaram a medicação para o TDAH, que permaneceu significativa nas análises de subgrupo em ambos os grupos etários.

Entre as limitações do estudo, os investigadores apontaram a impossibilidade de ser feita uma meta-analise sobre qualidade de vida no subgrupo dos estimulantes, a impossibilidade de se realizar análise de viés de publicação dado que são necessários no mínimo 10 estudos para usar o gráfico de funil e a variabilidade nas ferramentas usadas para avaliar qualidade de vida e severidade dos sintomas.

“Depois de descontinuar a medicação, avaliar regularmente a qualidade de vida pode ajudar na tomada de decisão sobre a reintrodução do tratamento em pacientes com TDAH”, apontam os pesquisadores.

Artigo adaptado e traduzido de: https://www.psychiatryadvisor.com/home/topics/adhd/discontinuation-of-medication-slightly-decreases-quality-of-life/

Referencias:
-Tsujii N, Okada T, Usami M, et al. Effect of continuing and discontinuing medications on quality of life after symptomatic remission in attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2020;81:3.
Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32237294/

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ASSOCIAÇÕES GENÉTICAS ENTRE PSICOPATOLOGIA NA INFÂNCIA E DEPRESSÃO NA VIDA ADULTA

ASSOCIAÇÕES GENÉTICAS ENTRE PSICOPATOLOGIA NA INFÂNCIA E DEPRESSÃO NA VIDA ADULTA

Recentemente foi publicado no JAMA Psychiatry, um dos mais importantes jornais de publicação científica no mundo, um estudo que avaliou o papel  de fatores genéticos na associação entre a psicopatologia na infância e a presença de transtornos de humor ou traços associados na vida adulta.

Como os pesquisadores escrevem, já se sabe da existência de uma associação entre problemas emocionais ou de comportamento na infância e o desenvolvimento de transtornos de humor na vida adulta. Contudo, a razão dessa associação ainda se mantinha desconhecida.

Esse estudo buscou então averiguar se fatores genéticos explicariam essa associação. Para isso, os pesquisadores realizaram uma meta-análise de 7 estudos de coorte longitudinais, totalizando 42 998 participantes.

Os estudos tiveram início entre 1985 e 2002 e os participantes foram repetidamente avaliados para a presença de psicopatologia entre os 6 e 17 anos de idade.

Os pesquisadores desenvolveram então escores de risco poligênico nas crianças baseados em dados de estudos de genoma de depressão, transtorno bipolar, bem-estar subjetivo, neuroticismo, insônia, escolaridade e índice de massa corporal em adultos.

O risco poligênico é uma análise que calcula o risco de alguém desenvolver uma doença baseado no número de genes para a doença que essa pessoa possui.

Os participantes foram então avaliados para a presença de sintomas de TDAH, problemas internalizantes ou sociais utilizando medidas autodeclaradas ou declaradas pela mãe do participante.

Como os pesquisadores escreveram: “Nós revelamos uma evidência forte de associação de risco poligênico de depressão, bem estar subjetivo, neuroticismo, insônia, escolaridade e IMC na vida adulta com sintomas de TDAH e problemas internalizantes e sociais na infância. Não encontramos associação entre risco poligênico de transtorno bipolar na vida adulta com piscopatologia na infância”.  Além disso, enquanto o risco poligênico de escolaridade na vida adulta foi mais associado com sintomas de TDAH na infância do que com problemas internalizantes ou sociais, o risco poligênico de IMC foi mais associado com sintomas de TDAH e problemas sociais do que com problemas internalizantes.

Os resultados sugerem a presença de fatores genéticos que influenciam na manifestação de diversos traços ao longo da vida, com associações estáveis durante a infância.

Contudo, como os pesquisadores ressaltam, uma limitação do estudo é que as análises foram feitas com populações europeias, podendo não ser generalizáveis para outras populações, que apresentam heranças genéticas diferentes. Ainda, a associação entre o risco poligênico e a psicopatologia da infância pode se dever a correlações passivas de gene e ambiente, uma associação entre o genótipo de uma criança e o ambiente familiar que se deve aos pais proverem ambientes influenciados pelos seus próprios genótipos.

Legenda:
-Genótipo: é o conjunto de todos os genes de um determinado indivíduo, ou seja, sua composição genética. O código genético de um indivíduo.

Referências:
-Akingbuwa WA, Hammerschlag AR, Jami ES, et al. Genetic Associations Between Childhood Psychopathology and Adult Depression and Associated Traits in 42 998 Individuals: A Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. Published online April 15, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.0527
Link: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2763801

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COMO É TER TDAH COM MAIS DE 50 ANOS DE IDADE?

COMO É TER TDAH COM MAIS DE 50 ANOS DE IDADE?

Muito do nosso conhecimento sobre o TDAH vem de estudos com crianças e adultos jovens. Apesar de que boa parte das crianças com TDAH persistirão com o problema até a idade adulta, há menos estudos avaliando os impactos do TDAH nessa população. Mundialmente, as estimativas de prevalência do transtorno em adultos variam entre 2,8-4,4%. Muitos deles também sofrem com outras comorbidades, como depressão, transtornos de humor e conduta e abuso de substâncias.

Recentemente, um estudo sueco buscou avaliar os impactos do TDAH na vida de pessoas com mais de 50 anos de idade. Os pesquisadores entrevistaram 10 adultos com idades entre 51 e 74 anos sobre diversos aspectos da vida. Os participantes eram “encorajados a compartilhar sobre os sentimentos, pensamentos e desafios da vida diária, como eles lidavam com eles, o que havia mudado ao longo dos anos e se alguma coisa melhorou com a idade”, escrevem os pesquisadores.

Segundo os autores do estudo, estudos qualitativos anteriores nessa população demonstraram que os adultos referiam pouca diferença nos sintomas e impactos do TDAH com a idade. Além disso, alguns aspectos positivos como criatividade, entusiasmo, percepção da multiplicidade das coisas, hiperfoco e multitasking também foram referidos previamente.

Nesse estudo, os pesquisadores escrevem que os participantes ficaram felizes por poder compartilhar suas experiências.  “Eles se sentiam tristes por terem sofrido por tantos anos sem ajuda ou sem um bom entendimento do porquê ou como lidar com o problema”. Além disso, “o abuso de álcool, comida ou drogas também foi revelado bem como outras áreas de problemas físicos ou emocionais. As áreas de maior problema eram esquecimento, pensamentos acelerados incontroláveis, dificuldade com o manejo do tempo e a inabilidade de focar nas tarefas”.

De forma interessante, os entrevistados que possuíam “ trabalho criativo, tarefas desafiadoras, mudança de local de trabalho e horas tarde de trabalho parecia ter menos problemas relacionados ao trabalho”.

Os participantes também apontaram fatores protetivos como “ família compreensiva, amigos fiéis, trabalho flexível e colegas de trabalho compreensivos”.

O estudo separou os achados em temas:

Quanto ao sentimento de ser diferente, desorganizado e esquecido:

Muitos dos participantes se queixavam de sentimento de culpa e vergonha, sobretudo quando havia alguma forma de avaliação de performance. Um entrevistado disse: “Sobre estudar: eu não entendia rápido ou suficientemente. Eu precisava saber exatamente o que fazer, eu não entendo. Eu tenho um bloqueio na mente e me sinto culpado. Eu ficava com tanta ansiedade que me escondia no banheiro. O que eu devo fazer? ”

Eles relataram que os problemas pareciam ter aliviado com a idade e que o diagnostico deu algum senso de alívio.

Eles também descreveram dificuldade no planejamento e com a expectativa criada pelos outros. As tarefas diárias eram um desafio, para as quais eles precisavam desenvolver estratégias: alguns usavam calendários e notas. Muitos se queixaram também da dificuldade com o cuidado do lar, tendo problemas com bagunça e limpeza.

Controle de Impulsos:

A impulsividade causava muitos problemas como: multas de trânsito por excesso de velocidade, perda da carteira de motorista, acidentes de transito, fugas de casa, envolvimento sexual precipitado e gravidez precoce.

Relacionamentos:

Muitos dos entrevistados revelaram preocupação com as relações sociais. Eles sofriam para entender as normas sociais e para agir de maneira adequada com as situações. Muitas vezes falavam demais, falavam coisas que não deviam ou sem pensar nas consequências, ou eram muito sensíveis.

Trabalho e finanças:

Quanto a vida laboral, muitos tinham dificuldade de manter a funcionalidade e tinham medo de serem excluídos dos grupos de trabalho. Dificuldade em pagar contas e manejar as finanças de casa era um problema comum. Eles descreveram uma dificuldade para entender termos, condições e preços nos contratos. Para lidar com isso, a solução era criar rotinas e ter ajuda no planejamento.

Esse estudo é interessante porque mostrou que algumas das dificuldades que são comumente enfrentadas por adultos jovens com TDAH, se mantem na meia-idade e terceira idade. Muitos dos entrevistados se frustravam com o fato de terem sofrido boa parte da vida sem saber que problema tinham ou como podiam lidar com ele. Isso nos mostra como o diagnóstico é importante. Infelizmente muitas pessoas recebem diagnóstico tardio ou nunca são diagnosticadas. O TDAH pode causar muitas dificuldades em diversos aspectos diferentes da vida de uma pessoa. Existem várias estratégias que podem ser empregadas para ajudar a lidar com esses problemas e uma parte crucial para isso é entender que dificuldades são essas e o que está acontecendo.

Uma boa notícia é que cada vez mais a ciência compreende o TDAH e cada vez mais pessoas estão sendo diagnosticadas. Hoje se sabe, por exemplo, que algumas pessoas podem receber o diagnóstico na vida adulta e assim elas podem receber ajuda.

 

Referência:
– Anne Nyström, Kerstin Petersson & Ann-Christin Janlöv (2020): Being Different but Striving to Seem Normal: The Lived Experiences of People Aged 50+ with ADHD, Issues in  Mental Health Nursing, DOI: 10.1080/01612840.2019.1695029

Link: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01612840.2019.1695029

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MINDFULLNESS BASEADO EM TAI-CHI PODE DIMINUIR OS SINTOMAS DE TDAH EM CRIANÇAS, SEGUNDO ESTUDO

MINDFULLNESS BASEADO EM TAI-CHI PODE DIMINUIR OS SINTOMAS DE TDAH EM CRIANÇAS, SEGUNDO ESTUDO

Um estudo recentemente publicado no Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics encontrou uma associação entre o treinamento com mindfulness baseado em Tai-chi e uma melhora da hiperatividade, impulsividade e desatenção em crianças em idade escolar com TDAH.

“Os achados desse estudo fornecem suporte para uma nova via promissora de intervenção comportamental em crianças com TDAH e dificuldades relacionadas, com a pratica de mindfullness em movimento estando associada com melhora na habilidade de controlar a atenção e o comportamento. Os achados também sugerem que a intervenção de mindfullness em movimento contribui para melhorias paralelas no controle motor, de tal forma que o exame da motricidade pode servir como um biomarcador valioso, ajudando a monitorar a resposta a essa intervenção promissora”, disse Mostofsky, um dos pesquisadores do estudo.

Trinta e quatro crianças com idades entre 8-12 anos participaram durante 8 semanas de uma intervenção com Tai-chi com 2 aulas semanais de 60 minutos. Os sintomas de TDAH foram avaliados antes e depois do tratamento utilizando uma escala validada de avaliação parental. O controle motor foi avaliado usando um exame objetivo dos sinais de desenvolvimento motor. Após a intervenção, as crianças mostraram reduções significativas nos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção, bem como melhora do comportamento opositor-desafiador e de funções executivas. As crianças também apresentaram melhorias significativas em medidas objetivas de controle motor. Vale ressaltar que houve uma grande correlação entre esses achados, de forma que crianças com mais melhorias no exame motor também apresentavam melhoria mais acentuada nos sintomas de TDAH.

Até hoje, há poucos estudos sobre intervenções de mindfullnes em crianças com TDAH e esses estudos avaliam apenas desfechos subjetivos baseados em relatos individuais ou relatos dos pais. Os achados desse estudo, que mostraram melhora significativa em medidas objetivas de controle motor em paralelo a melhorias da atenção e comportamento, fornecem suporte para o potencial da pratica de mindfullness em movimento para crianças com TDAH e dificuldades relacionadas.

Comentário da equipe FOCUS:
Não se pode excluir a presença de vieses nesse estudo já que foi feito com apenas um braço de intervenção, sem grupo controle. Ou seja, não se pode descartar que os resultados se deveram ao efeito placebo, ou a outros motivos, ao invés de se deverem a uma verdadeira resposta adquirida pelo Tai-chi. Além disso, não foi feito cegamento nesse estudo e os pais sabiam que seus filhos estavam recebendo intervenção de Tai-chi, o que pode ter feito com que alguns pais tivessem a impressão de melhora nos sintomas, o que não necessariamente significa uma melhora verdadeira. Esse mesmo viés pode ser aplicado aos médicos que avaliaram os sintomas motores.  Saber que as crianças estavam recebendo a intervenção pode fazer com que eles sejam induzidos a ver melhorias nos sintomas. De qualquer forma, o Tai-chi é uma abordagem com poucos riscos e um uso promissor, portanto, esse estudo abre portas para que novos estudos sejam conduzidos nessa área.

 

Artigo adaptado e traduzido de: https://medicalxpress.com/news/2020-04-tai-chi-based-mindfulness-core-adhd-symptoms.html

Referências:
– Dav Clark et al. Subtle Motor Signs as a Biomarker for Mindful Movement Intervention in Children with ADHD, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics (2020). DOI: 10.1097/DBP.0000000000000795
https://journals.lww.com/jrnldbp/Abstract/9000/Subtle_Motor_Signs_as_a_Biomarker_for_Mindful.99083.aspx

– Registro do estudo no Clinical Trials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT02234557

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COMO AJUDAR SEU FILHO A ESTUDAR EM CASA

COMO AJUDAR SEU FILHO A ESTUDAR EM CASA

Devido ao COVID-19, muitas famílias tiveram de aderir ao Homeschooling. Assumir o papel de professores pode ser um desafio para os pais, sobretudo para aqueles que são pais de crianças com TDAH. Recentemente em uma entrevista, o médico psiquiatra Dr. Greg Mattingly do Missouri, EUA, selecionou algumas dicas baseadas em sua experiência clínica, que podem ajudar os pais nesse momento:

1- ESTRUTURA

A escola é importante por fornecer estrutura e rotina para os seus filhos. Portanto, nesse momento, é importante que você crie essa estrutura dentro de casa: tenha um horário fixo e pré-definido para acordar, tome café da manhã e inicie o dia sempre em um mesmo horário.

2- COMECE COM O MAIS FÁCIL

Inicie os estudos com a tarefa ou matéria favorita do seu filho, para que ele se sinta mais motivado e sinta orgulho de conseguir terminar uma atividade.

3- FRAGMENTE AS MATÉRIAS

Separe as atividades em etapas para que seu filho se sinta recompensado, com um senso de dever cumprido, por cada etapa que ele finaliza. Por fim, vá aumentando a dificuldade das matérias gradualmente.

4- HORÁRIO

Tente colocar as matérias mais difíceis para as 10:30 da manhã (segundo o médico, esse é o horário em que as crianças tendem a estar mais concentradas)

Por fim, não se esqueça: “crianças copiam os nossos modelos”, complementa Dr. Greg Mattingly. Portanto seja um modelo para os seus filhos. Você pode fazer isso ao se concentrar em suas próprias atividades em um ambiente silencioso, assim a criança vai observar a forma como você se comporta. Tente encorajar seus filhos, parabenizar as suas conquistas e tente ter paciência e manter a calma. Se você brigar com uma criança, ela vai brigar com você, e isso pode dificultar as coisas.

 

Referências:
– Entrevista em inglês:  https://www.youtube.com/watch?v=BZ4Of9oaa4g

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ADESÃO A MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM TDAH.

ADESÃO A MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM TDAH.

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição médica crônica comum, que afeta entre 6-9% das crianças e se estende até a vida adulta em até 60% dos casos. Dados de 2016 da população dos Estados Unidos mostraram que 9,4% das crianças entre 2-17 anos apresentava diagnóstico de TDAH. Mundialmente, a prevalência do TDAH é estimada em 4% e meninos tem entre 2 a 4 vezes mais chance de serem diagnosticados com TDAH do que meninas.

A abordagem do TDAH é multidisciplinar e inclui educação, psicoterapia e farmacoterapia, independentemente da idade. Entre crianças e adolescentes com TDAH, cerca de 2/3 recebem farmacoterapia e aproximadamente metade recebe psicoterapia. A terapia combinada com fármacos e atendimento psicológico é comum, mas não ocorre para todas as pessoas. Estima-se que 25% das pessoas permanecem sem tratamento.

Os medicamentos estimulantes como metilfenidato e derivados anfetamínicos são a base da terapia farmacológica e têm sido usados por mais de de 30 anos. Uma variedade de formulações dessas medicações está disponível no mercado: na forma de tabletes orais e capsulas. As capsulas e tabletes existem na forma de liberação imediata, que necessitam de 2 a 3 administrações diárias ou formulações de liberação lenta que podem ser tomadas 1 vez ao dia. Existem vários medicamentos não estimulantes, como atomoxetina, clonidina e guanfacina (apenas a clonidina disponível no Brasil). Os benefícios, riscos e perfis de segurança desses medicamentos são bem conhecidos.

Numerosos estudos têm demonstrado que estimulantes melhoram significativamente a atenção, a concentração, o comportamento, a memória visual de curto prazo e performance global no TDAH. Um parâmetro muito utilizado para avaliar a magnitude dos desfechos é o número necessário para tratar (NNT) que, quanto menor o número, mais eficaz é o tratamento. Por exemplo, um NNT de 1 significa que toda pessoa que receber o tratamento vai se beneficiar.

Em um estudo de Biederman et al, o NNT dos estimulantes foi estimado em “3” para prevenir desordens de comportamento disruptivo e reprovação de matérias na escola,  e em “4” para prevenir acidentes de veículos automotores. Esses achados comprovam que os estimulantes são efetivos em prevenir comportamentos disruptivos, impedir que uma criança reprove em uma matéria na escola e prevenir acidentes de transito comparado com o TDAH não tratado. Para adolescentes e adultos jovens, prevenir acidentes de transito pode ser de grande benefício para a saúde pública.

Infelizmente, a adesão pobre e a descontinuação prematura dos estimulantes continuam a ser um problema. Pappadopulos et al reportaram que as taxas de adesão em crianças com TDAH variava entre 56-75%, com mais de 50% delas descontinuando o tratamento apesar da eficácia. A acurácia de estudos de adesão depende da metodologia do estudo. Estudos de adesão com crianças tipicamente utilizam métodos que incluem prescrição e renovação de receita e o relato verbal dos pais. Esses métodos podem não representar a verdadeira adesão a medicação pelas crianças.

Em um estudo, a medição da concentração de biomarcadores na saliva para avaliar adesão foi comparada ao relato verbal dos pais. Todos os 254 participantes receberam metilfenidato por 14 meses.  Em cada visita mensal, os pacientes foram considerados aderentes se os pais referiam que a criança tomou 80% ou mais da medicação. Quatro amostras de saliva foram coletadas no 2, 6, 9 e 14º mês, para detecção dos níveis de metilfenidato na saliva.

Devido a variabilidade nas amostras de salivas obtidas por criança, os pacientes eram considerados aderentes se mais de 50% das amostras de saliva continham níveis detectáveis de metilfenidato. Os resultados dos níveis de medicação na saliva mostraram que 24,8% dos pacientes eram não-aderentes (até 50% das amostras de saliva sem detecção de medicamento) e 12,2% dos pacientes eram não-aderentes para todas as amostras. Apenas 53,5% dos pacientes eram aderentes em todas as 4 amostras de saliva. Portanto, de acordo com os resultados, o relato verbal dos pais pode superestimar a adesão e subestimar a não-adesão nos seus filhos.

Em um outro estudo, comparou-se o padrão de adesão em crianças com TDAH conforme o sexo, a gravidade do transtorno, status socioeconômico, entre outros fatores. Os dados foram coletados do Longitudinal Study of Australian Children (LSAC). Observou-se as prescrições de metilfenidato, dexamfetamina e atomoxetina entre maio de 2001 e março de 2015 em crianças acompanhadas continuamente com dados coletados a cada 2 anos. O tempo total de uso de medicação foi definido como o tempo entre a primeira e a última prescrição.

Os resultados mostraram que apenas metade (54%) tiveram um uso contínuo da medicação. Cerca de 21,6% tiveram uma interrupção e 25,4% tiveram duas ou mais interrupções no tratamento. A única variável capaz de predizer a cobertura medicamentosa foi o status socioeconômico. Um status socioeconômico mais elevado foi associado a um maior uso de medicação. Além disso, a cobertura medicamentosa tendia a ser maior no primeiro ano com queda progressiva até 3-4 anos e um aumento após 5 anos naqueles que permaneceram com uso de medicação depois desse período.

A análise de um grupo de crianças mostrou que a cobertura medicamentosa média era de 81% pelos primeiros 90 dias de uso e caia para 54% em diante após os 90 dias. Esse estudo sugere que os psiquiatras e outros profissionais de saúde devem frequentemente estimular pais e pacientes a manterem o tratamento por longos períodos. Além disso, aproximadamente 90% das crianças e adolescentes com TDAH responderam efetivamente a tanto o metilfenidato quanto a dexamfetamina.

Estudos diferentes, utilizando métodos de avaliação distintos, encontraram resultados semelhantes de não-adesão em aproximadamente 50% dos participantes. Muitos fatores podem contribuir para a não adesão, como o estigma, a explicação que os pais usam para o uso da medicação, estilo de vida, esquecimento, falta de tempo e status socioeconômico. Efeitos adversos e o uso concomitante de várias medicações podem também prejudicar a adesão. O monitoramento cuidadoso do uso de estimulantes e formulações de dose única diária podem ajudar a contornar esse problema.

Os guidelines atualizados para crianças e adolescentes com TDAH tem recomendações fortes sobre o uso de medicação em crianças maiores de 6 anos. Existem muitas áreas em aberto para pesquisa no desenvolvimento de métodos que facilitem a adesão, como o próprio uso de Apps como o FOCUS. Os estimulantes fornecem vários benefícios importantes comprovados no TDAH e todo o esforço deveria ser feito para minimizar a não-adesão.

 

Artigo adaptado e traduzido de: https://www.psychiatrictimes.com/adhd/adherence-challenges-medications-patients-adhd

Referências:
-Efron D, Mulraney M, Sciberras E, et al. Patterns of long-term ADHD medication use in Australian children. Arch Dis Child. Epub ahead of print: (21, March 2020). https://adc.bmj.com/content/early/2020/01/14/archdischild-2019-317997

 

 

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O QUE A CIÊNCIA SABE SOBRE O USO DE NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DO TDAH

O QUE A CIÊNCIA SABE SOBRE O USO DE NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DO TDAH

O neurofeedback é uma modalidade terapêutica que utiliza como estratégia a auto-regulação de padrões de atividade cerebral. A atividade cerebral é observada através de parâmetros do eletroencefalograma (EEG), obtido com a disposição de eletrodos em certos pontos da cabeça do paciente. Esses parâmetros são então apresentados ao paciente através de estímulos visuais, auditivos ou tácteis de forma que o paciente voluntariamente altere esses parâmetros em direção a um padrão desejado.

Essa terapia se baseia no princípio de neuroplasticidade cerebral e na capacidade de exames como EEG de registrarem a atividade do cérebro. Boa parte dos protocolos de neurofeedback objetivam suprimir padrões indesejáveis observados no EEG ou aumentar a expressão de padrões desejáveis, o que pode ser alcançado através de treinamento. A forma como os eletrodos são dispostos e os parâmetros de EEG avaliados variam, dependendo do objetivo da terapia.

Apesar do racional teórico, as evidências sobre o uso do neurofeedback no TDAH são conflitantes. Uma meta analise de 13 estudos publicada por Cortese et al  em 2016 no American Academy of Child and Adolescent Psychiatry não encontrou evidências que sustentassem seu uso. Os pesquisadores afirmaram que quando os dados eram analisados selecionando-se apenas desfechos cegados (i.e., avaliação de parâmetros de resposta pelos pesquisadores sem saber se o paciente era do grupo do neurofeedback ou do grupo controle) ou grupos controle de alta qualidade, os efeitos do tratamento deixavam de ser significativos.

Eles escreveram que o tipo de protocolo de neurofeedback implementado nos ensaios clínicos também não parecia ter importância na determinação do desfecho. Existem algumas definições de protocolos padrão que consideram parâmetros de EEG, a montagem do EEG, numero de sessões, etc. Ao todo, foram encontrados apenas 3 ensaios clínicos que utilizaram o protocolo padrão e que cegaram a avaliação dos desfechos. A análise desses dados mostrou uma melhora de 20% nos sintomas de desatenção, contudo, os resultados também não foram estatisticamente significativos.

Os resultados dessa meta-analise foram limitados pela qualidade dos estudos avaliados, como ressaltam os próprios pesquisadores. Muitos estudos apresentavam cegamento incompleto ou duvidoso.

Uma segunda meta-analise mais recente de Van Doren at al publicada em 2018 European Child & Adolescent Psychiatry encontrou benefícios clínicos sustentados do tratamento com neurofeedback após 6-12 meses de seguimento. Esse estudo avaliou os efeitos nos sintomas de TDAH imediatamente após o tratamento e após um período de 2-12 meses. Foi encontrado uma melhora significativa nos sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade.

Apesar disso, a possibilidade de efeito placebo na melhora observada com o neurofeedback não pôde ser totalmente descartada. Os efeitos do NF foram maiores que os encontrados no grupo controle que não recebeu tratamento, contudo, os pesquisadores afirmam que ensaios clínicos com grupos controle que mimetizem bem o tratamento de neurofeedback são necessários.

Mesmo com o grande volume de pesquisas, o neurofeedback continua a ser uma abordagem terapêutica no TDAH com evidências controversas sobre a sua eficácia, apesar de ser um método aparentemente seguro. Inúmeras limitações foram encontradas nos estudos produzidos até o momento, ao mesmo tempo em que alguns estudos não encontraram resultados estatisticamente significativos. É necessária uma maior padronização dos protocolos utilizados nos diferentes estudos, bem como metodologias com cegamento adequado e grupos controles que descartem melhor a possibilidade de efeito placebo.

 

Referências:
Van Doren, J., Arns, M., Heinrich, H. et al. Sustained effects of neurofeedback in ADHD: a systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 28, 293–305 (2019). https://doi.org/10.1007/s00787-018-1121-4
– Cortese S1, Ferrin M2, Brandeis D3, Holtmann M4, Aggensteiner P5, Daley D6, Santosh P7, Simonoff E7, Stevenson J8, Stringaris A7, Sonuga-Barke EJ9; European ADHD Guidelines Group (EAGG).Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes From Randomized Controlled Trials
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Jun;55(6):444-55. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007
– Neurofeedback: https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/neurofeedback

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CHEGARAM AS PROVAS FINAIS: COMO AJUDAR SEU FILHO A SE PREPARAR?

CHEGARAM AS PROVAS FINAIS: COMO AJUDAR SEU FILHO A SE PREPARAR?

 

Os mais de 20 anos trabalhando com crianças e adolescentes com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) nos ensinaram que essa é uma hora crucial para as famílias. Chegou dezembro, e com ele, as provas finais. Os alunos com TDAH procrastinam, empurram com a barriga, esperando, mesmo sem saber, que o estresse desencadeie a liberação de um neurotransmissor excitatório – a noradrenalina – numa área específica do cérebro, o córtex pré-frontal.  Esse neurotransmissor é um dos responsáveis por estimular as funções executivas.

Essa descarga coloca os portadores de TDAH em ação! Algo que para acontecer depende, em muitos casos, dessa descarga, ou de muita motivação. Nessa última situação, pela liberação no córtex pré-frontal de um outro neurotransmissor, a dopamina. O TDAH, assim como a maioria dos transtornos mentais, é uma condição dimensional na população. Ou seja, mesmo sem o diagnóstico pleno, muitas pessoas têm algumas características do transtorno. Logo, o planejamento de como estudar e como enfrentar os testes finais é algo relevante também para crianças e adolescente sem qualquer diagnóstico psiquiátrico!

Uma palavra de cautela para quem nos acompanha nessa coluna. Buscamos sempre discutir e informar com base em evidência científica. Infelizmente, essa é uma área, onde existem muito poucos estudos comparativos entre estratégias para enfrentar a situação. Frente a urgência, vamos ao que a experiência clínica e o bom senso sugerem.

 

Passo 1:  estudando para os testes finais

A máxima inicial não vale aqui! “Estude com antecedência e regularmente” fica para uma próxima vez. Mas não adianta fugir, como o “diabo da cruz”. Estudo continuado e sequencial, ao invés do massivo de última hora, ainda é a estratégia que parece dar o melhor!

– Selecione o material necessário para o estudo. Isso muitas vezes pode significar ter que entrar em contato com aquele (a) colega que tem tudo organizado, ou com a mãe dele (a), para solicitar esse material. Muitas vezes, o bom é inimigo do ótimo! Procure selecionar o essencial para a preparação da prova, e não todos os livros, temas e cadernos da matéria;

– Organize o espaço de estudo mantendo-o livre de distratores. Não tem jeito: você terá que convencer o seu filho(a) que ele terá que ficar sem o celular nesse momento e o computador só poderá ser usado para a procura de conteúdo relacionado ao estudo. Escolha um ambiente calmo, longe de janelas e outros distratores;

– Programe a matéria a estudar. Definido qual o conteúdo da prova, faça um roteiro dos tópicos a estudar. Determine e registre com seu filho o tempo para cada tópico;

– Faça intervalos. Embora não pareça existir evidência clara para a alegação popular de que os jovens não conseguem manter mais do que 10-15 minutos de atenção continuada, dividir o tempo de estudo em unidades de cerca de 30 minutos pode ser uma estratégia interessante, ainda mais se seu filho (a) já tiver alguma dificuldade atencional;

– Determine um tempo de estudo razoável. Mesmo que ele (a) tenha pego inúmeras recuperações, maratonas de estudo tendem a ser pouco eficazes. Turnos de não mais do que 2-3 horas, em casos de máxima necessidade, sempre com intervalos regulares tendem a ser o máximo tolerável;

– Pratique com provas anteriores. A pouca evidência existente na área indica que fazer provas de anos anteriores ou qualquer teste sobre o conteúdo da prova é disparado a melhor estratégia para estudar. Aqui há uma vantagem adicional. Permite ajudar o (a) seu/sua filho (a) a reconhecer quais os tópicos que ele (a) já sabe e quais ele (a) precisa estudar mais, ajudando-o (a) a se concentrar nesses últimos;

– Peça para ele (a) lhe explicar o que entendeu da matéria estudada. Esse exercício de resumir e recontar o conteúdo verbalmente ajuda alguns jovens a memorizar melhor os conteúdos estudados.

 

Passo 2:  antes dos testes

– O sono na noite anterior à prova é fundamental. Vários estudos mostram que o sono adequado é essencial para a consolidação de dados armazenados na memória de trabalho. Essa é a memória similar a memória RAM do computador, ou seja, aquela que vai manter todas as informações online que seu/sua filho (a) vai precisar para responder às questões das provas.

Se ele (a) tem dificuldade de dormir quando tem um evento importante no dia seguinte, prepare-o (a) para situação. Isso pode envolver medidas de higiene do sono, ou até mesmo uso de um indutor do sono. Mas nunca use qualquer substância com a qual ele (a) não tenha tido experiência prévia!

– Uma alimentação saudável antes dos testes é fundamental. As crianças não devem ir para provas sem ter comido nada, para evitar episódios de hipoglicemia, mas deve-se evitar refeições muito pesadas para que não fiquem sonolentos.

 

Passo 3:   fazendo os testes finais

– Evite distrações. Se o espelho de classe não estiver rigidamente definido, converse com seu filho (a), estimulando-o (a) a escolher um lugar calmo, longe de distrações, como janelas, e longe de colegas barulhentos ou que o (a) atrapalhem;

– Uma perspectiva positiva sempre ajuda! Nos momentos antes das provas, ensine ele (a) a respirar fundo algumas vezes e a visualizar-se fazendo as provas, respondendo às questões e recebendo um resultado positivo da prova. Parece bobo, não? A experiência clínica sugere, entretanto, que, muitas vezes, somos tomados antes das provas por ansiedade de desempenho e inúmeros pensamentos disfuncionais negativos, do tipo: “não sei nada, não estudei o suficiente, vou me ralar”. Esse “estado de espírito” afeta claramente a nossas funções executivas;

– Ajude-o (a) a avaliar o teste de uma forma global. São quantas questões? Qual o tempo total que ele (a) tem? Ele (a) deve determinar o tempo médio por questão. É útil ter um cronometro durante os testes, mas ele deve ser usado de forma racional, ou seja, cuidado para ele trabalhar a favor do seu/sua filho (a). Ajuda-lo (a) a organizar o tempo sem aumentar a sua ansiedade. Ao ler cada questão, ele (a) deve avaliar se essa é uma questão que para ele (a) é difícil ou fácil. Para as fáceis, deve determinar um tempo menor que o médio para resolvê-las e para as difíceis um tempo maior do que o médio. O tempo exato vai depender do tempo total e do número de questões;

– Lembre ele (a) de ler cada questão duas vezes e, acima de tudo, sublinhar a solicitação central de cada questão;

– Estimule-o (a) a não seguir a ordem do teste. Ele (a) deve resolver todas as questões que têm certeza antes. Marcar com um ”D” as que considera difíceis e com “SD” de superdifíceis, as que não tem a menor ideia da resposta. Deve resolver as difíceis antes das superdifíceis, usando as estratégias acima. Para todas as superdifíceis, marcar a mesma letra, em caso de provas objetiva. Preferencialmente, a letra menos frequente nas respostas para as perguntas que ele (a) tem certeza. Se a prova penaliza resposta erradas, deixar essas sem resposta;

– Insista que ele (a) seja o (a) último (a) a entregar a prova. Não há qualquer prêmio para quem entrega a prova antes! Revisar com cuidado as respostas. Mas, após uma análise cuidadosa, ficar com a resposta que ele (a) considera certa. Ou seja, retirada a possibilidade de erro de atenção por não ter lido com cuidado a questão, acreditar nele (a) próprio (a)! Alguns estudos sugerem que a troca de resposta nessas condições leva a maior chance de erro do que de acerto, ou seja, a primeira impressão é a que vale!

O mais importante é customizar as dicas acima ao estilo do (a) seu/sua filho (a) ou as características dele (a). Pode ter certeza de que nem todas funcionam para todo mundo, mas muitas delas vão ajudá-lo (a) nesse fim de ano.

Fonte:
Luis Augusto Rohde
Professor titular de psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Professor da pós-graduação em psiquiatria na universidade de São Paulo

Matéria publicada na revista Veja em 5 de dezembro de 2019.
https://veja.abril.com.br/blog/letra-de-medico/chegaram-as-provas-finais-como-ajudar-seu-filho-a-se-preparar/

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