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PRODAH - Programa de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade - UFRGS

NÍVEIS BAIXOS DE HORMONIOS TIREOIDIANOS DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ PODEM INTERFERIR NO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL FETAL

NÍVEIS BAIXOS DE HORMONIOS TIREOIDIANOS DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ PODEM INTERFERIR NO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL FETAL

Hormônios produzidos pela glândula tireoide influenciam sabidamente no crescimento fetal. Por conta disso, pesquisadores suspeitaram que prejuízos na produção desses hormônios, notadamente no hipotireoidismo, poderiam contribuir para o desenvolvimento do TDAH.

Um estudo publicado no American Journal of Perinatology demonstrou que crianças cujas mães foram diagnosticas com hipotireoidismo imediatamente antes ou durante os estágios iniciais da gravidez eram 24% mais propensas a desenvolver TDAH que crianças cujas mães não tiveram esse diagnóstico. Esse risco era ainda maior para meninos nascidos de mães com hipotireoidismo do que para meninas.

“Esses achados elucidam que a saúde da tireoide provavelmente tem um papel muito maior no desenvolvimento cerebral fetal e em desordens do comportamento como o TDAH do que se imaginava anteriormente”, diz o autor principal Morgan Peltier, PhD, professor associado do Departamento de Obstetrícia Clínica, Ginecologia e Medicina Reprodutiva da NYU Winthrop Hospital.

Entre os achados do estudo, após o segundo trimestre, o hipotireoidismo materno tinha pouco efeito na saúde do feto. Uma explicação possível, segundo Peltier, é a de que após esse período, o feto já tenha iniciado a produção de seus próprios hormônios tireoidianos e seja menos vulnerável as deficiências hormonais maternas.

O estudo acompanhou 329,157 crianças do nascimento até a idade de 17 anos, todas nascidas em hospitais da Kaiser Permanente no sul da Califórnia. Ao contrário de estudos prévios, segundo os autores, ao observar as crianças por quase duas décadas, isso permitiu que os pesquisadores pudessem identificar melhor os casos de TDAH conforme as crianças cresciam e eram diagnosticadas.

Os pesquisadores analisaram os dados médicos das crianças e coletaram informações chave sobre suas mães incluindo a idade durante a gravidez, etnia e renda familiar. Todas as crianças foram avaliadas quando ao TDAH utilizando os mesmos critérios, o que evitou o surgimento de inconsistências em como os casos de TDAH foram identificados.

Ao todo 16.696 crianças foram diagnosticas com TDAH. Crianças hispânicas cujas mães tiveram hipotireoidismo na gravidez apresentaram o maior risco de desenvolver TDAH, de 45%.

Peltier afirma que os resultados do estudo são fortes o suficiente para indicar a monitorização dos níveis de hormônios tireoidianos em mulheres gravidas. Além disso, ele aponta que crianças cujas mãe tiveram hipotireoidismo na gravidez poderiam se beneficiar do rastreio precoce de TDAH.

Curadoria de conteúdo do PRODAH: Vale lembrar que evidência de associação não indica, mesmo em estudo longitudinal, causalidade. Um terceiro fator pode estar relacionado tanto com hipotiroidismo materno no primeiro trimestre de gravidez e com TDAH na criança. Por exemplo, TDAH na mãe que não foi avaliado no estudo!

Artigo adaptado e traduzido de: https://www.sciencedaily.com/releases/2020/10/201021085107.htm

Referência: Morgan R. Peltier, Michael J. Fassett, Vicki Y. Chiu, Darios Getahun. Maternal Hypothyroidism Increases the Risk of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in the OffspringAmerican Journal of Perinatology, 2020 DOI: 10.1055/s-0040-1717073

 

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O TDAH AUMENTA O RISCO DE DIABETES INDEPENDENTEMENTE DO IMC

O TDAH AUMENTA O RISCO DE DIABETES INDEPENDENTEMENTE DO IMC

Um estudo que publicado no Journal of Diabetes encontrou que adultos com TDAH apresentavam um risco 50% maior de desenvolver diabetes.

Os pesquisadores analisaram os dados coletados pelo questionário National Health Interview Survey (NHIS), realizado nos Estados Unidos, nos anos de 2007 e de 2012. As informações sobre TDAH e diabetes foram coletadas durante as entrevistas do questionário, em que os participantes respondiam se algum médico já havia lhe dado o diagnóstico de alguma dessas patologias. Outros dados sociodemográficos como idade, educação, renda familiar e estilo de vida também foram coletados.

Ao todo, somaram-se 52821 participantes (48,6% eram homens, e a média de idade foi de 45,5 anos). Entre eles, 1642 confirmaram que tinham TDAH e 4631 informaram que tinham diagnóstico de diabetes. Após ajustar para idade, sexo e etnia, os pesquisadores encontraram que os participantes com história de TDAH tinham maior risco de ter diabetes comparado com aqueles sem história de TDAH (OR = 1.68; 95% CI, 1.23-2.28). Os participantes com TDAH também eram mais propensos a ter diabetes após ajuste para educação, renda familiar, tabagismo, consumo de álcool, atividade física e IMC – índice de massa corporal-(OR = 1.54; 95 CI, 1.16-2.04).

Uma meta-análise anterior de 42 estudos havia demonstrado que o TDAH era associado a maior risco de desenvolvimento de obesidade em crianças e mulheres. Contudo, o presente estudo encontrou que a relação entre TDAH e diabetes era independente do IMC. Portanto, a possível relação entre TDAH e diabetes precisa ser elucidada do ponto de vista biológico.

“Um crescente número de evidências tem apoiado o papel da inflamação nas desordens neuropsiquiátricas incluindo o TDAH”, dizem os autores. “Um estudo anterior apontou que pacientes com TDAH possuíam um nível plasmático mais elevado do marcador inflamatório interleucina-6, que já foi associado também ao risco aumentado de diabetes”. Além disso, os autores também apontam para a necessidade de se investigar os efeitos das medicações de TDAH no metabolismo da glicose e no risco de diabetes.

Apesar desse estudo apontar para uma possível relação entre TDAH e diabetes, ainda são necessários novos estudos para a confirmação desses achados e para o entendimento de que fatores estariam por trás dessa relação. Além disso, existe algumas limitações no estudo como o fato de os dados sobre TDAH e diabetes terem sido auto-reportados pelos participantes, o que pode estar sujeito a viés. Contudo, como os pesquisadores escrevem, “se esses achados forem replicados e confirmados em estudos futuros, indivíduos com TDAH podem ter necessidade de triagem precoce e prevenção de diabetes”.

Artigo adaptado e traduzido de:

https://www.healio.com/news/endocrinology/20201007/adhd-increases-odds-of-diabetes-independent-of-bmi

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ADESÃO A MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM TDAH.

ADESÃO A MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM TDAH.

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição médica crônica comum, que afeta entre 6-9% das crianças e se estende até a vida adulta em até 60% dos casos. Dados de 2016 da população dos Estados Unidos mostraram que 9,4% das crianças entre 2-17 anos apresentava diagnóstico de TDAH. Mundialmente, a prevalência do TDAH é estimada em 4% e meninos tem entre 2 a 4 vezes mais chance de serem diagnosticados com TDAH do que meninas.

A abordagem do TDAH é multidisciplinar e inclui educação, psicoterapia e farmacoterapia, independentemente da idade. Entre crianças e adolescentes com TDAH, cerca de 2/3 recebem farmacoterapia e aproximadamente metade recebe psicoterapia. A terapia combinada com fármacos e atendimento psicológico é comum, mas não ocorre para todas as pessoas. Estima-se que 25% das pessoas permanecem sem tratamento.

Os medicamentos estimulantes como metilfenidato e derivados anfetamínicos são a base da terapia farmacológica e têm sido usados por mais de de 30 anos. Uma variedade de formulações dessas medicações está disponível no mercado: na forma de tabletes orais e capsulas. As capsulas e tabletes existem na forma de liberação imediata, que necessitam de 2 a 3 administrações diárias ou formulações de liberação lenta que podem ser tomadas 1 vez ao dia. Existem vários medicamentos não estimulantes, como atomoxetina, clonidina e guanfacina (apenas a clonidina disponível no Brasil). Os benefícios, riscos e perfis de segurança desses medicamentos são bem conhecidos.

Numerosos estudos têm demonstrado que estimulantes melhoram significativamente a atenção, a concentração, o comportamento, a memória visual de curto prazo e performance global no TDAH. Um parâmetro muito utilizado para avaliar a magnitude dos desfechos é o número necessário para tratar (NNT) que, quanto menor o número, mais eficaz é o tratamento. Por exemplo, um NNT de 1 significa que toda pessoa que receber o tratamento vai se beneficiar.

Em um estudo de Biederman et al, o NNT dos estimulantes foi estimado em “3” para prevenir desordens de comportamento disruptivo e reprovação de matérias na escola,  e em “4” para prevenir acidentes de veículos automotores. Esses achados comprovam que os estimulantes são efetivos em prevenir comportamentos disruptivos, impedir que uma criança reprove em uma matéria na escola e prevenir acidentes de transito comparado com o TDAH não tratado. Para adolescentes e adultos jovens, prevenir acidentes de transito pode ser de grande benefício para a saúde pública.

Infelizmente, a adesão pobre e a descontinuação prematura dos estimulantes continuam a ser um problema. Pappadopulos et al reportaram que as taxas de adesão em crianças com TDAH variava entre 56-75%, com mais de 50% delas descontinuando o tratamento apesar da eficácia. A acurácia de estudos de adesão depende da metodologia do estudo. Estudos de adesão com crianças tipicamente utilizam métodos que incluem prescrição e renovação de receita e o relato verbal dos pais. Esses métodos podem não representar a verdadeira adesão a medicação pelas crianças.

Em um estudo, a medição da concentração de biomarcadores na saliva para avaliar adesão foi comparada ao relato verbal dos pais. Todos os 254 participantes receberam metilfenidato por 14 meses.  Em cada visita mensal, os pacientes foram considerados aderentes se os pais referiam que a criança tomou 80% ou mais da medicação. Quatro amostras de saliva foram coletadas no 2, 6, 9 e 14º mês, para detecção dos níveis de metilfenidato na saliva.

Devido a variabilidade nas amostras de salivas obtidas por criança, os pacientes eram considerados aderentes se mais de 50% das amostras de saliva continham níveis detectáveis de metilfenidato. Os resultados dos níveis de medicação na saliva mostraram que 24,8% dos pacientes eram não-aderentes (até 50% das amostras de saliva sem detecção de medicamento) e 12,2% dos pacientes eram não-aderentes para todas as amostras. Apenas 53,5% dos pacientes eram aderentes em todas as 4 amostras de saliva. Portanto, de acordo com os resultados, o relato verbal dos pais pode superestimar a adesão e subestimar a não-adesão nos seus filhos.

Em um outro estudo, comparou-se o padrão de adesão em crianças com TDAH conforme o sexo, a gravidade do transtorno, status socioeconômico, entre outros fatores. Os dados foram coletados do Longitudinal Study of Australian Children (LSAC). Observou-se as prescrições de metilfenidato, dexamfetamina e atomoxetina entre maio de 2001 e março de 2015 em crianças acompanhadas continuamente com dados coletados a cada 2 anos. O tempo total de uso de medicação foi definido como o tempo entre a primeira e a última prescrição.

Os resultados mostraram que apenas metade (54%) tiveram um uso contínuo da medicação. Cerca de 21,6% tiveram uma interrupção e 25,4% tiveram duas ou mais interrupções no tratamento. A única variável capaz de predizer a cobertura medicamentosa foi o status socioeconômico. Um status socioeconômico mais elevado foi associado a um maior uso de medicação. Além disso, a cobertura medicamentosa tendia a ser maior no primeiro ano com queda progressiva até 3-4 anos e um aumento após 5 anos naqueles que permaneceram com uso de medicação depois desse período.

A análise de um grupo de crianças mostrou que a cobertura medicamentosa média era de 81% pelos primeiros 90 dias de uso e caia para 54% em diante após os 90 dias. Esse estudo sugere que os psiquiatras e outros profissionais de saúde devem frequentemente estimular pais e pacientes a manterem o tratamento por longos períodos. Além disso, aproximadamente 90% das crianças e adolescentes com TDAH responderam efetivamente a tanto o metilfenidato quanto a dexamfetamina.

Estudos diferentes, utilizando métodos de avaliação distintos, encontraram resultados semelhantes de não-adesão em aproximadamente 50% dos participantes. Muitos fatores podem contribuir para a não adesão, como o estigma, a explicação que os pais usam para o uso da medicação, estilo de vida, esquecimento, falta de tempo e status socioeconômico. Efeitos adversos e o uso concomitante de várias medicações podem também prejudicar a adesão. O monitoramento cuidadoso do uso de estimulantes e formulações de dose única diária podem ajudar a contornar esse problema.

Os guidelines atualizados para crianças e adolescentes com TDAH tem recomendações fortes sobre o uso de medicação em crianças maiores de 6 anos. Existem muitas áreas em aberto para pesquisa no desenvolvimento de métodos que facilitem a adesão, como o próprio uso de Apps como o FOCUS. Os estimulantes fornecem vários benefícios importantes comprovados no TDAH e todo o esforço deveria ser feito para minimizar a não-adesão.

 

Artigo adaptado e traduzido de: https://www.psychiatrictimes.com/adhd/adherence-challenges-medications-patients-adhd

Referências:
-Efron D, Mulraney M, Sciberras E, et al. Patterns of long-term ADHD medication use in Australian children. Arch Dis Child. Epub ahead of print: (21, March 2020). https://adc.bmj.com/content/early/2020/01/14/archdischild-2019-317997

 

 

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O QUE A CIÊNCIA SABE SOBRE O USO DE NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DO TDAH

O QUE A CIÊNCIA SABE SOBRE O USO DE NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DO TDAH

O neurofeedback é uma modalidade terapêutica que utiliza como estratégia a auto-regulação de padrões de atividade cerebral. A atividade cerebral é observada através de parâmetros do eletroencefalograma (EEG), obtido com a disposição de eletrodos em certos pontos da cabeça do paciente. Esses parâmetros são então apresentados ao paciente através de estímulos visuais, auditivos ou tácteis de forma que o paciente voluntariamente altere esses parâmetros em direção a um padrão desejado.

Essa terapia se baseia no princípio de neuroplasticidade cerebral e na capacidade de exames como EEG de registrarem a atividade do cérebro. Boa parte dos protocolos de neurofeedback objetivam suprimir padrões indesejáveis observados no EEG ou aumentar a expressão de padrões desejáveis, o que pode ser alcançado através de treinamento. A forma como os eletrodos são dispostos e os parâmetros de EEG avaliados variam, dependendo do objetivo da terapia.

Apesar do racional teórico, as evidências sobre o uso do neurofeedback no TDAH são conflitantes. Uma meta analise de 13 estudos publicada por Cortese et al  em 2016 no American Academy of Child and Adolescent Psychiatry não encontrou evidências que sustentassem seu uso. Os pesquisadores afirmaram que quando os dados eram analisados selecionando-se apenas desfechos cegados (i.e., avaliação de parâmetros de resposta pelos pesquisadores sem saber se o paciente era do grupo do neurofeedback ou do grupo controle) ou grupos controle de alta qualidade, os efeitos do tratamento deixavam de ser significativos.

Eles escreveram que o tipo de protocolo de neurofeedback implementado nos ensaios clínicos também não parecia ter importância na determinação do desfecho. Existem algumas definições de protocolos padrão que consideram parâmetros de EEG, a montagem do EEG, numero de sessões, etc. Ao todo, foram encontrados apenas 3 ensaios clínicos que utilizaram o protocolo padrão e que cegaram a avaliação dos desfechos. A análise desses dados mostrou uma melhora de 20% nos sintomas de desatenção, contudo, os resultados também não foram estatisticamente significativos.

Os resultados dessa meta-analise foram limitados pela qualidade dos estudos avaliados, como ressaltam os próprios pesquisadores. Muitos estudos apresentavam cegamento incompleto ou duvidoso.

Uma segunda meta-analise mais recente de Van Doren at al publicada em 2018 European Child & Adolescent Psychiatry encontrou benefícios clínicos sustentados do tratamento com neurofeedback após 6-12 meses de seguimento. Esse estudo avaliou os efeitos nos sintomas de TDAH imediatamente após o tratamento e após um período de 2-12 meses. Foi encontrado uma melhora significativa nos sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade.

Apesar disso, a possibilidade de efeito placebo na melhora observada com o neurofeedback não pôde ser totalmente descartada. Os efeitos do NF foram maiores que os encontrados no grupo controle que não recebeu tratamento, contudo, os pesquisadores afirmam que ensaios clínicos com grupos controle que mimetizem bem o tratamento de neurofeedback são necessários.

Mesmo com o grande volume de pesquisas, o neurofeedback continua a ser uma abordagem terapêutica no TDAH com evidências controversas sobre a sua eficácia, apesar de ser um método aparentemente seguro. Inúmeras limitações foram encontradas nos estudos produzidos até o momento, ao mesmo tempo em que alguns estudos não encontraram resultados estatisticamente significativos. É necessária uma maior padronização dos protocolos utilizados nos diferentes estudos, bem como metodologias com cegamento adequado e grupos controles que descartem melhor a possibilidade de efeito placebo.

 

Referências:
Van Doren, J., Arns, M., Heinrich, H. et al. Sustained effects of neurofeedback in ADHD: a systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 28, 293–305 (2019). https://doi.org/10.1007/s00787-018-1121-4
– Cortese S1, Ferrin M2, Brandeis D3, Holtmann M4, Aggensteiner P5, Daley D6, Santosh P7, Simonoff E7, Stevenson J8, Stringaris A7, Sonuga-Barke EJ9; European ADHD Guidelines Group (EAGG).Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes From Randomized Controlled Trials
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Jun;55(6):444-55. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007
– Neurofeedback: https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/neurofeedback

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