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PRODAH - Programa de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade - UFRGS

ADESÃO A MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM TDAH.

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Post Series: Infância & Adolescência

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição médica crônica comum, que afeta entre 6-9% das crianças e se estende até a vida adulta em até 60% dos casos. Dados de 2016 da população dos Estados Unidos mostraram que 9,4% das crianças entre 2-17 anos apresentava diagnóstico de TDAH. Mundialmente, a prevalência do TDAH é estimada em 4% e meninos tem entre 2 a 4 vezes mais chance de serem diagnosticados com TDAH do que meninas.

A abordagem do TDAH é multidisciplinar e inclui educação, psicoterapia e farmacoterapia, independentemente da idade. Entre crianças e adolescentes com TDAH, cerca de 2/3 recebem farmacoterapia e aproximadamente metade recebe psicoterapia. A terapia combinada com fármacos e atendimento psicológico é comum, mas não ocorre para todas as pessoas. Estima-se que 25% das pessoas permanecem sem tratamento.

Os medicamentos estimulantes como metilfenidato e derivados anfetamínicos são a base da terapia farmacológica e têm sido usados por mais de de 30 anos. Uma variedade de formulações dessas medicações está disponível no mercado: na forma de tabletes orais e capsulas. As capsulas e tabletes existem na forma de liberação imediata, que necessitam de 2 a 3 administrações diárias ou formulações de liberação lenta que podem ser tomadas 1 vez ao dia. Existem vários medicamentos não estimulantes, como atomoxetina, clonidina e guanfacina (apenas a clonidina disponível no Brasil). Os benefícios, riscos e perfis de segurança desses medicamentos são bem conhecidos.

Numerosos estudos têm demonstrado que estimulantes melhoram significativamente a atenção, a concentração, o comportamento, a memória visual de curto prazo e performance global no TDAH. Um parâmetro muito utilizado para avaliar a magnitude dos desfechos é o número necessário para tratar (NNT) que, quanto menor o número, mais eficaz é o tratamento. Por exemplo, um NNT de 1 significa que toda pessoa que receber o tratamento vai se beneficiar.

Em um estudo de Biederman et al, o NNT dos estimulantes foi estimado em “3” para prevenir desordens de comportamento disruptivo e reprovação de matérias na escola,  e em “4” para prevenir acidentes de veículos automotores. Esses achados comprovam que os estimulantes são efetivos em prevenir comportamentos disruptivos, impedir que uma criança reprove em uma matéria na escola e prevenir acidentes de transito comparado com o TDAH não tratado. Para adolescentes e adultos jovens, prevenir acidentes de transito pode ser de grande benefício para a saúde pública.

Infelizmente, a adesão pobre e a descontinuação prematura dos estimulantes continuam a ser um problema. Pappadopulos et al reportaram que as taxas de adesão em crianças com TDAH variava entre 56-75%, com mais de 50% delas descontinuando o tratamento apesar da eficácia. A acurácia de estudos de adesão depende da metodologia do estudo. Estudos de adesão com crianças tipicamente utilizam métodos que incluem prescrição e renovação de receita e o relato verbal dos pais. Esses métodos podem não representar a verdadeira adesão a medicação pelas crianças.

Em um estudo, a medição da concentração de biomarcadores na saliva para avaliar adesão foi comparada ao relato verbal dos pais. Todos os 254 participantes receberam metilfenidato por 14 meses.  Em cada visita mensal, os pacientes foram considerados aderentes se os pais referiam que a criança tomou 80% ou mais da medicação. Quatro amostras de saliva foram coletadas no 2, 6, 9 e 14º mês, para detecção dos níveis de metilfenidato na saliva.

Devido a variabilidade nas amostras de salivas obtidas por criança, os pacientes eram considerados aderentes se mais de 50% das amostras de saliva continham níveis detectáveis de metilfenidato. Os resultados dos níveis de medicação na saliva mostraram que 24,8% dos pacientes eram não-aderentes (até 50% das amostras de saliva sem detecção de medicamento) e 12,2% dos pacientes eram não-aderentes para todas as amostras. Apenas 53,5% dos pacientes eram aderentes em todas as 4 amostras de saliva. Portanto, de acordo com os resultados, o relato verbal dos pais pode superestimar a adesão e subestimar a não-adesão nos seus filhos.

Em um outro estudo, comparou-se o padrão de adesão em crianças com TDAH conforme o sexo, a gravidade do transtorno, status socioeconômico, entre outros fatores. Os dados foram coletados do Longitudinal Study of Australian Children (LSAC). Observou-se as prescrições de metilfenidato, dexamfetamina e atomoxetina entre maio de 2001 e março de 2015 em crianças acompanhadas continuamente com dados coletados a cada 2 anos. O tempo total de uso de medicação foi definido como o tempo entre a primeira e a última prescrição.

Os resultados mostraram que apenas metade (54%) tiveram um uso contínuo da medicação. Cerca de 21,6% tiveram uma interrupção e 25,4% tiveram duas ou mais interrupções no tratamento. A única variável capaz de predizer a cobertura medicamentosa foi o status socioeconômico. Um status socioeconômico mais elevado foi associado a um maior uso de medicação. Além disso, a cobertura medicamentosa tendia a ser maior no primeiro ano com queda progressiva até 3-4 anos e um aumento após 5 anos naqueles que permaneceram com uso de medicação depois desse período.

A análise de um grupo de crianças mostrou que a cobertura medicamentosa média era de 81% pelos primeiros 90 dias de uso e caia para 54% em diante após os 90 dias. Esse estudo sugere que os psiquiatras e outros profissionais de saúde devem frequentemente estimular pais e pacientes a manterem o tratamento por longos períodos. Além disso, aproximadamente 90% das crianças e adolescentes com TDAH responderam efetivamente a tanto o metilfenidato quanto a dexamfetamina.

Estudos diferentes, utilizando métodos de avaliação distintos, encontraram resultados semelhantes de não-adesão em aproximadamente 50% dos participantes. Muitos fatores podem contribuir para a não adesão, como o estigma, a explicação que os pais usam para o uso da medicação, estilo de vida, esquecimento, falta de tempo e status socioeconômico. Efeitos adversos e o uso concomitante de várias medicações podem também prejudicar a adesão. O monitoramento cuidadoso do uso de estimulantes e formulações de dose única diária podem ajudar a contornar esse problema.

Os guidelines atualizados para crianças e adolescentes com TDAH tem recomendações fortes sobre o uso de medicação em crianças maiores de 6 anos. Existem muitas áreas em aberto para pesquisa no desenvolvimento de métodos que facilitem a adesão, como o próprio uso de Apps como o FOCUS. Os estimulantes fornecem vários benefícios importantes comprovados no TDAH e todo o esforço deveria ser feito para minimizar a não-adesão.

 

Artigo adaptado e traduzido de: https://www.psychiatrictimes.com/adhd/adherence-challenges-medications-patients-adhd

Referências:
-Efron D, Mulraney M, Sciberras E, et al. Patterns of long-term ADHD medication use in Australian children. Arch Dis Child. Epub ahead of print: (21, March 2020). https://adc.bmj.com/content/early/2020/01/14/archdischild-2019-317997

 

 

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